Медицинские услуги

Голоманчук Эйда Владимировна

к.ю.н.,
доцент кафедры конституционного и административного права

 Волгоградского института управления - филиала РАНХиГС

 

Право граждан Российской Федерации на охрану здоровья

В ст. 41 Конституции РФ указывается, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений.

В ст. 17 Основ также устанавливается право граждан РФ на охрану здоровья, которое обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи.

Государство обеспечивает охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств, и гарантирует защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у гражданина какого-либо заболевания.

Помощь по страховым случаям гражданам РФ, пребывающим на территории иностранного государства, оказывается дипломатическим представительством или консульским учреждением РФ в порядке, устанавливаемом Правительством РФ, если иное не предусмотрено международным договором РФ с соответствующим иностранным государством.

Навязывание платных медицинских услуг.

Гражданин, застрахованный в рамках ОМС, при наступлении страхового случая имеет право на бесплатную медицинскую помощь в рамках территориальной и базовой программ ОМС (ст. 4 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

Возможны ситуации, когда одна и та же медицинская услуга может оказываться с использованием изделий медицинского назначения как российского, так и зарубежного производства, а бесплатное оказание медицинской помощи в соответствии с программой госгарантий подразумевает использование только изделий российского производства.

В этом случае предложение получить услугу платно само по себе не является нарушением со стороны медицинской организации, но ответ на это предложение требует соответствующего документального оформления, в частности:

- добровольного информированного отказа пациента от оказания медицинской услуги с использованием изделия российского производства (ч. 1 ст. 20 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ);

- добровольного информированного согласия пациента на оказание медицинской услуги с использованием изделия медицинского назначения зарубежного производства;

- должным образом оформленного и заключенного договора на оказание платных медицинских услуг.

При заключении договора пациенту должна быть в доступной форме предоставлена информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы (Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006).

Отказ пациента от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому пациенту без взимания платы в рамках программы и территориальной программы.

Если вы считаете, что бесплатные медицинские услуги вам навязывают на возмездной основе, рекомендуем придерживаться следующего алгоритма.

 

Шаг 1. Обратитесь к руководству врача, который, по вашему мнению, навязывает платные услуги.

Обратитесь к руководству лечащего врача (заведующему отделением, руководителю медицинской организации или соответствующему заместителю руководителя медицинской организации) для получения достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи. Такое право закреплено за каждым застрахованным в системе ОМС (п. 6 ч. 1 ст. 16 Закона N 326-ФЗ).

Руководство обязано пояснить, почему предлагаемая медицинская услуга (медицинские услуги) не охватывается базовой или территориальной программой государственных гарантий и, соответственно, не оказывается бесплатно (п. 7 ч. 2 ст. 20 Закона N 326-ФЗ).

Это обращение может быть как устным, так и письменным в виде обычного заявления или претензии.

Шаг 2. Обратитесь в страховую медицинскую организацию (СМО) за предоставлением устной консультации.

Обратитесь в СМО или в территориальный фонд ОМС с той же целью.

Обычно для решения вопроса оказывается достаточно телефонного звонка. Как правило, специалисты СМО и территориального фонда ОМС в короткие сроки могут пояснить, входит ли та или иная медицинская услуга в программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (базовую и территориальную).

Шаг 3. Обратитесь с жалобой в СМО.

Пациент или его представитель имеет право подать жалобу в СМО относительно доступности медицинской помощи в медицинской организации с требованием провести по этой жалобе целевую медико-экономическую экспертизу (пп. «в» п. 14 Порядка, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230).

Результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения мер к медицинской организации. Применяемые к медицинской организации меры могут быть предусмотрены законодательством об обязательном медицинском страховании в РФ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение 8 к Порядку N 230). Кроме того, результаты медико-экономической экспертизы могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи (ч. 9 ст. 40, ст. 41 Закона N 326-ФЗ; Приложение 8 к Порядку N 230).

Шаг 4. Обратитесь с жалобой в Роспотребнадзор.

Пациент вправе обратиться в территориальный орган Роспотребнадзора с жалобой на нарушение прав потребителей при оказании медицинских услуг. При этом необходимо учитывать, что начиная с 01.01.2017 проведение Роспотребнадзором по вашему обращению внеплановой проверки медицинской организации возможно при условии, что вы предварительно обращались с претензией непосредственно в медицинскую организацию и вам не ответили или не удовлетворили ваши требования (пп. «в» п. 2 ч. 2 ст. 10 Закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ; п. 26 Приказа Роспотребнадзора от 16.07.2012 N 764; п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17; Информация Роспотребнадзора от 07.12.2016).

Еще одним основанием для проведения такой проверки может стать требование прокурора в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы прокуратуры материалам и обращениям.

Результатом проверки может стать признание медицинской организации или ее должностных лиц виновными в совершении административного правонарушения, предусмотренного ст. 14.8 КоАП РФ.

Шаг 5. Обратитесь в суд с исковым заявлением.

Исковое заявление можно подать в суд по месту нахождения ответчика (то есть медицинской организации, чьи действия по принуждению к оказанию медицинской помощи на платной основе оспариваются), по месту жительства или пребывания истца либо по месту заключения или исполнения договора (ст. 17 Закона от 07.02.1992 N 2300-1; ч. 7 ст. 29 ГПК РФ). Предметом иска должно стать требование о компенсации уплаченной денежной суммы за оказанные медицинские услуги, оказание которых, по мнению истца, должно было производиться бесплатно в соответствии с программой госгарантий.

Обращение в суд можно рассматривать как самостоятельный способ защиты нарушенного права, но следует помнить, что полученные от СМО, органов прокуратуры, территориального органа Роспотребнадзора заключения по соответствующим досудебным обращениям существенно облегчат процесс доказывания в суде.

Платные медицинские услуги в бюджетных медицинских организациях в системе гарантий конституционного права на охрану здоровья.

Формально-юридически Конституция гарантирует финансирование бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Однако с учетом недостатка финансовых средств и наличия особой юридической конструкции в ст. 41 Конституции РФ (другие поступления) в 1996 году Постановлением Правительства N 27 были введены платные медицинские услуги в медицинских организациях (МО) [3].

Платные медицинские услуги в условиях своего стремительного роста становятся все более значимой гарантией конституционного права на охрану здоровья. С одной стороны, с помощью платных медицинских услуг развивается качественная медицинская помощь на принципах гражданского законодательства, латаются дыры в финансировании МО, с другой – происходит сокращение объема бесплатной медицинской помощи, а хаотичный порядок ценообразования платных медицинских услуг абсолютно несправедлив для большинства слоев населения. Это противоречит ст. 7 Конституции, согласно которой Российская Федерация – социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека.

Рынок платных медицинских услуг неоднороден, а его субъекты вступают в особые экономические отношения, возникающие на основе правовых норм.

Статья 84 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» разрешает медицинским организациям оказывать платные медицинские услуги.

Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» определяет условия предоставления платных медицинских услуг, порядок заключения медицинскими организациями договора с гражданами, а также требования к его содержанию. Данный нормативно-правовой акт имеет существенные пробелы в правовом регулировании.

1. Не перечисляются основания, по которым пациент должен платить за медицинские услуги, если имеет право получить их бесплатно. На первое место при получении платных медицинских услуг выводится желание пациента, которое при гигантском усмотрении медицинских работников может быть искусственно вызвано трудностями получения бесплатной медицинской помощи. Большие очереди, назначение нецелесообразных анализов, консультаций, исследований, замена имеющихся фармацевтических препаратов низкой стоимости, но имеющих одно действующее вещество, на более дорогие и, со слов врача, более качественные и т.д.

При заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В то же время «доступная форма» - достаточно размытая юридическая конструкция, дающая возможность склонить пациента к платным медицинским услугам.

2. Вторая проблема связана с порядком определения цен на платные медицинские услуги. В соответствии с ГК РФ (ст. 424), исполнение договора оплачивается по цене, установленной соглашением сторон, однако в предусмотренных законом случаях применяются цены (тарифы, расценки, ставки и т.п.), устанавливаемые или регулируемые уполномоченными на то государственными органами и (или) органами местного самоуправления.

Негосударственные медицинские организации в соответствии с правилами определяют цены на предоставляемые платные медицинские услуги самостоятельно. Цены на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными (муниципальными) учреждениями, устанавливаются органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей.

В основе правового регулирования договора возмездного оказания услуг лежит принцип «свободы договора», закрепленный в ст. 421 ГК  РФ. Это значит, что каждая из сторон свободно и самостоятельно определяет, заключать ей договор или нет, а если заключать, то каким должно быть его содержание.

Порядок заключения договоров определяет ст. 432 ГК РФ,  в силу которой договор заключается посредством направления предложения заключить договор (оферты) одной из сторон и принятия предложения (акцепта) другой стороной. Законодатель не устанавливает обязательной письменной формы, как для договора возмездного оказания услуг, так и для договора оказания медицинских услуг. Однако ст. 161 ГК РФ содержит общее правило, по которому сделки юридических лиц с гражданами должны совершаться в простой письменной форме. Целесообразность заключения в письменной форме определяется тем, что в договоре можно оговорить все те условия, которые присущи договору, а также ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение оказанной услуги. Можно выделить «два основных момента для принятия решения о необходимости заключения договора оказания медицинских услуг путем составления письменного документа:

1)      стоимость медицинской услуги (сумму, которую, возможно, придётся вернуть в случае, если пациент предъявит претензию);

2)      специфика услуги, допускающая вероятность неблагоприятного исхода не по вине медицинского учреждения (врача), например, наличие осложнений или реакций организма на лечение или хирургическое вмешательство».

Важно помнить:

- без согласия пациента на медицинское вмешательство не будет заключена сделка по поводу оказания медицинских услуг, а отношения, связанные с такими действиями, будут либо иметь публично-правовые основания, либо являться деликтными, либо действием в чужом интересе без поручения;

- под информированным согласием на медицинское вмешательство понимается добровольное и осознанное принятие пациентом предложенного варианта лечения, основанное на полученной им всесторонней информации о состоянии здоровья, предстоящем лечении, его возможных осложнениях и альтернативных методах;

- согласие пациента, не удовлетворяющее признакам достаточной добровольности, информированности, компетентности, является недействительным.

Для учреждений, подведомственных Минздраву, утвержден Приказ Министерства здравоохранения РФ N 1631н, который наделяет их правом самостоятельно определять цены (тарифы) на медицинские услуги, на основании размера расчетных и расчетно-нормативных затрат на оказание медицинских услуг и содержание имущества учреждения. Цены на медицинские услуги устанавливаются с учетом покрытия издержек, при этом рекомендуется предусматривать рентабельность не более 20%.

 

Проблемы определения качества медицинской услуги.

Специфика медицинских вмешательств состоит в том, что не все из них и не всегда приводят к полному выздоровлению, часто сопряжены с причинением вреда здоровью. Вред, причиненный здоровью пациента, может быть вызван не только вмешательством, проведенным без согласования, но и некачественно выполненным или не соответствующим цели излечения.

Понятие «качество медицинской помощи» определяется как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Степень достижения запланированного результата врачом и пациентом может оцениваться различно. Эффект от врачебной услуги может и не совпасть с ожиданиями  пациента.

 В отношении своевременности оказания медицинской помощи, на практике часто сталкиваешься с поздним обращением больного к врачу, когда имеют место запущенность заболевания, хроническое течение, возникшие осложнения. Что в некоторых случаях представляет определенные трудности при экспертной оценке оказанной помощи.

Согласно методическим рекомендациям Федерального фонда обязательного медицинского   страхования медицинская помощь надлежащего качества (качественная медицинская помощь) – медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия, а именно:

- затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса;

- приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения;

- вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением.

Медицинской услугой ненадлежащего качества можно считать услугу, которая не соответствует установленным требованиям, если это несоответствие не вызвано условиями оказания медицинской помощи, состоянием здоровья пациента, особенностями его организма, и которая повлекла или могла повлечь негативные последствия, затрудняющие стабилизацию или повышающие риск прогрессирования заболевания пациента и возникновения нового патологического процесса.

Качество медицинской помощи обеспечивается (ст. 10 п. 4) в интерпретации Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» применением «порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи». Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Порядок оказания медицинской помощи (ст. 37 п. 3) разрабатывается по отдельным её видам, профилям, заболеваниям или состояниям, включает в себя:

1) этапы оказания медицинской помощи;

2) правила организации деятельности медицинской организации (её структурного подразделения, врача);

3) стандарт оснащения медицинской организации, её структурных подразделений;

4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, её структурных подразделений;

5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

Правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи представляет собой проблему разделения неизбежного   вреда здоровью, вызванного объективными свойствами медицинского вмешательства, и вреда от медицинской ошибки, зависящей от субъективных особенностей исполнителя.

Вред, неизбежно сопутствующий медицинскому вмешательству, приобретает особое значение как факт причинения вреда больному с точки зрения воз­можного судебного иска к медицинским учрежде­ниям. Сегодня в условиях действия закона «О за­щите прав потребителей» и развития медицинско­го страхования медицинские ошибки и неизбежный вред, правомерный и неправомерный, требуют более тщательной верификации.

Врачебная ошибка – ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков.

Медицинские ошибки подразделяются на деонтологические, диагностические и лечебные.

В основе деонтологических ошибок лежит нарушение принципов должного поведения врача по отношению к больному, то есть несоблюдение врачом этики врачебной практики.

Основными причинами диагностических ошибок являются: игнорирование или неумелое использование анамнеза; неполное обследование пациента; ошибочная трактовка клинических данных; ошибочная оценка рентгенологического и лабораторного исследований; небрежность и спешка в обследовании; неправильная формулировка диагноза.

Лечебные ошибки связаны с неправильной постановкой клинического диагноза. Как следствие больному назначается лечение, не соответствующее истинному характеру заболевания, и в то же время не проводится показанная и необходимая терапия.

Врачебная ошибка вне зависимости от тяжести последствий не наказуема юридически; и всё же она является социально-правовой и медицинской (организационно-методической) проблемой. И хотя подмена понятия «врачебная ошибка» на «врачебное преступление» недопустима, так как приводит к деструктивному конфликту интересов пациентов и медработников, необходимость защиты прав пациентов требует правовой оценки врачебной ошибки с целью возможности компенсации причиненного вреда.

Ещё одной из причин возникновения вреда здоровью является медицинский риск. Медицинский риск возможен и при проведении диагностических оперативных вмешательствах, и терапевтическом лечении, и при проведении различных биомедицинских экспериментов.

Правомерным риск считается, если:

- действия медицинского работника были нацелены на сохранение жизни и здоровья человека;

- отсутствовал иной путь, не связанный с риском причинения вреда;

- предприняты достаточные меры, направленные на предотвращение или снижение возможного вреда, то есть медицинский работник действовал на основе накопленного опыта, знаний и умений, выполнял нормативные предписания (приказы, инструкции и т.д.), использовал все доступные достижения современной медицинской науки и практики.

Если медицинский работник нарушил любое из этих условий и тем самым причинил вред жизни или здоровью пациента (смерть, существенное ухудшение здоровья и т.д.), он подлежит привлечению к ответственности за необоснованный риск. При соблюдении всех условий следует считать, что вред был причинен в результате правомерного риска и в действиях медицинского работника нет состава преступления.

Ненаказуемо причинение вреда рискованными методами лечения, если такой вред наступает в результате недостаточного практического познания закономерностей функционирования органов и тканей человека, воздействия лекарств, парадоксальной реакции организма и т.д. (при соблюдении перечисленных выше трех условий правомерности риска).

 К особым случаям неблагоприятных исходов лечения относят несчастные случаи, при которых исход врачебного вмешательства невозможно предвидеть и предотвратить из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств.

Основания и условия возникновения обязательств из причинения вреда здоровью пациента.

Юридическая ответственность представляет собой одну из «форм государственно-принудительного воздействия на нарушителей норм права, заключающуюся в применении к ним предусмотренных законом санкций – мер ответственности, влекущих для них дополнительные неблагоприятные последствия».

В сфере правоотношений, происходящих при оказании медицинской помощи, может иметь место и гражданско-правовая, и уголовная, и административная, и дисциплинарная ответственность. Однако именно гражданско-правовая ответственность имеет особое значение, так как предполагается, что задача потерпевшего получить компенсацию выходит на первый план по отношению к задаче наказать причинителя вреда.

Применительно к медицинской деятельности можно выделить пять существенных признаков обязательств из причинения вреда:

- во-первых, действие таких обязательств простирается как на имущественные, так и на личные неимущественные отношения, хотя возмещение вреда и носит имущественный характер;

- во-вторых, они возникают в результате нарушения прав, носящих абсолютный характер, относящихся к личным нематериальным благам (жизнь, здоровье, телесная неприкосновенность и т.д.);

- в-третьих, поскольку нарушено абсолютное право, данные обязательства носят внедоговорный характер, даже если право было нарушено лицом, состоявшим с потерпевшим в договорных отношениях;

- в-четвертых, обязательство направлено на полное возмещение потерпевшему, насколько это возможно, причиненного вреда;

- в-пятых, в случаях, предусмотренных законом, обязанность возмещения вреда может быть возложена не только на причинителя вреда, но и на иных лиц (например, на работодателя врача).

Наиболее часто при осуществлении медицинской деятельности причиняется вред здоровью. Умаление здоровья может быть выражено в телесных повреждениях, т.е. анатомических или функциональных нарушениях органов или тканей человека, либо в заболеваниях и патологических состояниях, возникающих в результате действия различных (физических, включая механические, химических, биологических, психических) факторов.  На основании Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» определение тяжести вреда входит в задачу судебно-медицинской экспертизы. В соответствии с «Правилами определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека», утверждёнными постановлением Правительства РФ, вред, причинённый здоровью человека, определяется в зависимости от степени его тяжести (тяжкий вред, средней тяжести и лёгкий вред) на основании квалифицирующих признаков и в соответствии с медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека, утверждаемыми Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

Признаками тяжкого вреда считаются повреждения, опасные для жизни, а также не опасные для жизни, но тяжкие по последствиям:

- потеря зрения, речи, слуха или какого-либо органа, либо утрата органом его функций;

- прерывание беременности;

- психическое расстройство;

- заболевание наркоманией либо токсикоманией;

- неизгладимое обезображивание лица (степень тяжести вреда от обезображивания определяется судом, экспертиза устанавливает его неизгладимость);

- значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть;

- полная утрата профессиональной трудоспособности.

Признаками вреда средней тяжести считаются:

- длительное (более 3 недель) расстройство здоровья;

- значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть.

Легкий вред здоровью характеризуется:

- кратковременным (менее 21 дня) расстройством здоровья;

- незначительной стойкой утратой общей трудоспособности.

Поверхностные повреждения (ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей и другие), не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.

Для определения степени тяжести вреда достаточно наличия одного из указанных выше признаков. При наличии нескольких признаков тяжесть вреда определяется по тому из них, который соответствует большей степени тяжести вреда. Если множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, производится по их совокупности.

Вред жизни понимается как смерть гражданина.

«Под физической (психической) неприкосновенностью понимается охраняемое законом личное неимущественное благо гражданина высшего уровня и естественного характера, выражающееся в самостоятельном и независимом решении вопросов относительно своего организма (тела) и свободном поведении, соответствующем свободному сознанию и воле»^[1].  Вред, причиненный физической (психической) неприкосновенности человека, фактически выражается в нарушении права пациента на самоопределение в вопросах относительно своего организма и автономии поведения. В частности, нарушение права на достоверную информацию о медицинской услуге влечет ограничение возможности пациента на свободный выбор.

Итак, вред при осуществлении медицинской деятельности может    быть причинен конкретному кругу нематериальных благ: жизни, здоровью, физической (психической) неприкосновенности и человеческой индивидуальности (постоянству). Вред может быть причинен правомерными действиями врача любому из перечисленных нематериальных благ, однако в каждом из названных случаев такой вред обладает своей, не свойственной другому вреду, спецификой, особенностями определения объема причиненного вреда и  доказывания в каждом конкретном случае.

Обязательным условием наступления деликтной ответственности является противоправность, то есть нарушение чужого права без должного на то правомочия. С учетом того, что жизнь и здоровье признаются абсолютными ценностями, любое умаление здоровья и уж тем более лишение жизни считаются противоправными. Правомерность и допустимость в определенных пределах причинения вреда здоровью рассматривалась выше. Правомерным признается причинение вреда действием, на совершение которого дано согласие пациента.